El caso clínico que se presenta esta vez se refiere a una paciente de 41 años, con Síndrome de Down y sin otros antecedentes de importancia, que 4 días antes de su ingreso a un servicio de emergencia presenta malestar general, tos productiva, depresión del estado de conciencia e irritabilidad.

Al examen se encontró una paciente obesa, febril (38.5oC), con PA: 90/50 mmHg, FC: 110 /minuto y FR: 24/minuto. La semiología de los campos pulmonares encontró crépitos en la base derecha y movilización de secreciones bronquiales.
Una radiografía de tórax confirmó el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. El hemograma mostró leucocitosis (18000/mm3) con desviación izquierda.
La paciente recibió hidratación parenteral, ceftriaxona, claritromicina y nebulizaciones con SF.
En las próximas 3 a 4 horas la paciente presentó un rápido deterioro de su estado general: se tornó soporosa, más febril, oligúrica y la PA se registró en 60/20 mm Hg.
La evolución anotó una impresión diagnóstica de shock séptico enminente. De inmediato se instaló dopamina (1 amp 200 mg/100 mL de SF a 15 cc/hora), la hidratación EV se incrementó a 45 gotas/minuto y se añadió amikacina a la cobertura antibiótica.
En su evolución, la paciente elevó su PA y mejoró la diuresis en forma discreta. Durante el segundo día se mantuvo una infusión de dopamina entre 20 y 25 cc/hora, regulada acorde a su PA, más una hidratación EV de 2500 a 3000 mL/día, con balances hídricos negativos.
El tercer día de evolución la paciente presentó cianosis distal en ambas manos y en el transcurso de los próximos días desarrolló necrosis distal en todos los dedos, tal como se muestra en la foto adjunta. No hay referencia de antecedentes de colagenopatía y se descartó la posibilidad de vasculitis. Un hemocultivo informó presencia de neumococo ceftriaxona-sensible.
La evolución del cuadro infeccioso y del estado general fueron favorables, pero presentó el proceso necrótico descrito.

Envíenos su diagnóstico y comentario, acerca de la etiología que ocasionó la complicación necrótica de esta paciente.

Entre los asociados que envíen la respuesta correcta se realizará el sorteo de una beca para el próximo Curso Internacional de la SPMI de octubre 2007.

El nombre del ganador y la respuesta correcta se publicarán en el website de la SPMI ( http://www.medicinainterna.com.pe/ ) a partir del 12 de setiembre.

Atentamente,

Consejo Directivo Sociedad Peruana de Medicina Interna